L'istanza di mediazione la possono richiedere i cittadini che discutono sulle seguenti materie previste dall'art. 5 del decreto legislativo 28/2010: successione ereditaria, risarcimenti di danno derivante dalla circolazione di veicoli, risarcimento del danno dovuta da diffamazione a mezzo stampa, condominio,comodato, locazione, risarcimento del danno derivante da responsabilità medica, contratti assicurativi, contratti finanziari, contratti bancari.

FAC-Simile Istanza

Spettabile Organismo di Conciliazione
  con sede in _____________________
Cap - Città______________________

 

Il sottoscritto Signor __________________ nato a ______________ residente in _______________ c.f. _______________________________ rappresentato e difeso per il presente procedimento di mediazione dall'Avv. _______________________________come da mandato a margine o in calce alla presente istanza e domiciliato ai fini del procedimento presso lo studio dell'Avv. ______________________ in Via ___________

NEI CONFRONTI DI

Signor ______________ nato a _____________________________ residente in _________________ c.f. ________________________

PREMESSO CHE

Verte controversia fra gli istanti avente ad oggetto causa civile di natura _____________________
La materia trattata nella controversia rientra tra quelle contemplate dall'art. 5 del decreto legislativo n. 28.2010 e pertanto d'obbligo il procedimento di mediazione pena di improcedibilità della domanda giudiziaria.
Tutto ciò premesso, il Signor _______________ come sopra rappresentato e difeso

CHIEDE

All'organismo di Conciliazione competente il procedimento di mediazione per risolvere la seguente controversia ____________________________________

L'istante Signor ________________ ritiene di aver diritto a __________________ per i seguenti motivi di seguito elencati _________________________________________
Il valore della controversia è di euro ______________

Allegati:
- doc. 1 _________
- doc. 2 _________
- doc. 3 _________

CHIEDE

Al responsabile dell'Organismo di designare il mediatore civile e fissare la data per l'incontro delle parti.
Nella domanda di Mediazione Civile congiunta, le parti hanno facoltà di indicare di comune accordo il nominativo del Conciliatore all'interno dell'Organismo prescelto.

Dichiara di conoscere il regolamento dell'organismo di Conciliazione scelto dalle parti ai sensi dell'art. 3 del decreto legislativo 28.2010 e chiede ai sensi e per gli effetti del menzionato art. 3 il regolamento sia reso noto anche alla parte invitata.

Autorizza il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all'organizzazione ed all'esecuzione del procedimento di mediazione.

Dichiara di conoscere che il conferimento dei dati è obbligatorio e di essere stato informato dei diritti conferito agli interessati dall'art. 7 del decreto legislativo n. 196/2003.
Luogo e data ______________

 Firma Signor __________________

 

La firma sopra apposta è vera ed autentica

Dott._________________________

Circolare 4 aprile 2011 - Regolamento di procedura e requisiti dei mediatori.