L'istanza di mediazione congiunta (art.7 decreto 180/2010) la possono richiedere i cittadini che discutono sulle seguenti materie previste dall'art. 5 del decreto legislativo 28/2010: successione ereditaria, risarcimenti di danno derivante dalla circolazione di veicoli, risarcimento del danno dovuta da diffamazione a mezzo stampa, condominio,comodato, locazione, risarcimento del danno derivante da responsabilità medica, contratti assicurativi, contratti finanziari, contratti bancari.
FAC-Simile Istanza
Spettabile Organismo di Conciliazione
con sede in _____________________
Cap - Città______________________
RICHIESTA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE/CONCILIAZIONE IN MATERIA CIVILE E COMMERCIALE
Il sottoscritto Cognome __________________________________Nome________________________________________ In qualità di (specificare i poteri nel caso di società)_____________________________________________ Società ________________________________________ Nato a______________________________________________ il __________________________________ Indirizzo________________città___________________prov.___CAP_______ Telefono casa _______________ Cell ______________________Telefono ufficio ____________________ E-mail ____________________________ Fax _________________________________________________ C.F._________________________________________ Partita IVA ________________________________ Assistito dall'avv.________________________________________con studio in______________________ Via ______________________________________Tel_____________________ fax___________________ E-mail____________________________________________
E
Il sottoscritto Cognome __________________________________Nome________________________________________ In qualità di (specificare i poteri nel caso di società)_____________________________________________ Società _________________________________________ Nato a______________________________________________ il __________________________________ Indirizzo______________città___________________prov.___CAP_______ Telefono casa _______________ Cell ______________________Telefono ufficio ____________________ E-mail ____________________________ Fax _________________________________________________ C.F._________________________________________ Partita IVA ________________________________ Assistito dall'avv.________________________________________con studio in______________________ Via ______________________________________Tel_____________________ fax___________________ E-mail__________________ premesso che tra loro è insorta una controversia avente ad oggetto _______________________________________________________ e del valore indicativo di Euro_______________________________________________________________
CONFERISCONO
incarico all'ORGANISMO DI CONCILIAZIONE DI……., affinchè venga avviata la procedura di mediazione.
Allegano i seguenti DOCUMENTI: _____________________________________________________________________ INDICAZIONE DEL NOMINATIVO DEL CONCILIATORE ___Dott.Gianfranco Mulas_____
DICHIARANO di aver ricevuto copia del Regolamento della procedura di mediazione che sarà applicato dall'ORGANISMO DI CONCILIAZIONE DI..., nonchè il tariffario e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto. DICHIARANO di aver ricevuto l'informativa di cui all'art.13 del D.lgs. n. 196/2003. ESPRIMONO IL CONSENSO affinchè i dati personali possano essere trattati, nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati, ed affinchè gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati.
_______________________, lì ___________________ Firme______________________________________
Procura alle liti (in caso di incarico ad un professionista) In caso di invio per posta o fax, allegare copia di valido documento di identità personale e dell'avvenuto pagamento dei diritti di segreteria