Conciliazione Sardegna - Cagliari

L'istanza di mediazione congiunta (art.7 decreto 180/2010) la possono richiedere i cittadini che discutono sulle seguenti materie previste dall'art. 5 del decreto legislativo 28/2010: successione ereditaria, risarcimenti di danno derivante dalla circolazione di veicoli, risarcimento del danno dovuta da diffamazione a mezzo stampa, condominio,comodato, locazione, risarcimento del danno derivante da responsabilità medica, contratti assicurativi, contratti finanziari, contratti bancari.

FAC-Simile Istanza


Spettabile Organismo di Conciliazione
  con sede in _____________________
Cap - Città______________________

RICHIESTA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE/CONCILIAZIONE IN MATERIA CIVILE E COMMERCIALE

Il sottoscritto Cognome __________________________________Nome________________________________________ In qualità di (specificare i poteri nel caso di società)_____________________________________________ Società ________________________________________ Nato a______________________________________________ il __________________________________ Indirizzo________________città___________________prov.___CAP_______ Telefono casa _______________ Cell ______________________Telefono ufficio ____________________ E-mail ____________________________ Fax _________________________________________________ C.F._________________________________________ Partita IVA ________________________________ Assistito dall'avv.________________________________________con studio in______________________ Via ______________________________________Tel_____________________ fax___________________ E-mail____________________________________________

E

Il sottoscritto Cognome __________________________________Nome________________________________________ In qualità di (specificare i poteri nel caso di società)_____________________________________________ Società _________________________________________ Nato a______________________________________________ il __________________________________ Indirizzo______________città___________________prov.___CAP_______ Telefono casa _______________ Cell ______________________Telefono ufficio ____________________ E-mail ____________________________ Fax _________________________________________________ C.F._________________________________________ Partita IVA ________________________________ Assistito dall'avv.________________________________________con studio in______________________ Via ______________________________________Tel_____________________ fax___________________ E-mail__________________ premesso che tra loro è insorta una controversia avente ad oggetto _______________________________________________________ e del valore indicativo di Euro_______________________________________________________________

CONFERISCONO

incarico all'ORGANISMO DI CONCILIAZIONE DI., affinchè venga avviata la procedura di mediazione.

Allegano i seguenti DOCUMENTI: _____________________________________________________________________ INDICAZIONE DEL NOMINATIVO DEL CONCILIATORE   ___Dott.Gianfranco Mulas_____

DICHIARANO di aver ricevuto copia del Regolamento della procedura di mediazione che sarà applicato dall'ORGANISMO DI CONCILIAZIONE DI..., nonchè il tariffario e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto. DICHIARANO di aver ricevuto l'informativa di cui all'art.13 del D.lgs. n. 196/2003. ESPRIMONO IL CONSENSO affinchè i dati personali possano essere trattati, nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati, ed affinchè gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati.

_______________________, lì ___________________ Firme______________________________________

Procura alle liti (in caso di incarico ad un professionista) In caso di invio per posta o fax, allegare copia di valido documento di identità personale e dell'avvenuto pagamento dei diritti di segreteria


Modulo mediazione congiunta

D . l g s 2 8 / 2 0 1 0


D . l g s 180 / 2 0 1 0


Circolare 4 aprile 2011 - Regolamento di procedura e requisiti dei mediatori.

mediazione

tariffa mediazione

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